护理病历
发布人:admin 发布日期:2018-03-14
作为医学类院校,石家庄冀中医学中等专业学校具有悠久的教学历史和丰富的教学经验。其中护理和口腔是我校的两大主要专业。
护理病历是护理人员运用护理程序为服务对象解决健康问题的过程,明确地显示了护理工作的内涵,具有法律效力,并有保存价值,其组成包括病人入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评估单等。在设计上运用了标准护理计划的内容格式,护士在完成护理病历时,文字书写内容少,只需依照标准护理计划设置的内容进行选择即可,既省时又完整,不易遗漏。
入院护理评估单是护理病历的首页,是病人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的一般情况、简要病史、护理体验、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合的项目上打“√”即可。
根据病人入院评估的资料,按先后顺序将病人的护理诊断列于计划单上,并设定各自的预期目标,制定相应的护理措施,及时评价。
PIO护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法,是解决病人健康问题的记录。PIO护理记录单记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是否达到预期目标。如果病人的健康问题没有解决,需要及时分析原因,以便及时调整修改措施。书写时采用PIO护理记录格式。
1.出院小结 是病人在住院期间,护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。
2.出院指导 出院前要针对病人现状,提出出院后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项,必要时可为病人或家属提供有关的书面材料,护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上,获得更高水平的身心健康。